Коклюш

Коклюш является таким острым инфекционным заболеванием, передача которого обеспечивается воздушно-капельным путем. Коклюш, симптомы которого характеризуются цикличностью собственных проявлений, а также длительным кашлем приступообразного характера, в особенности опасен для детей (до двух лет в частности), хотя заболеть им могут лица любого возраста.

• Описание заболевания
• Причины
• Симптомы
• Паракоклюш
• Осложнения коклюша
• Лечение

Общее описание

Коклюш представляет собой инфекционное заболевание, при котором поражению подвергаются верхние дыхательные пути, причем такое поражение обеспечивается за счет воздействия специфического типа бактерий. Это Bordetella pertussis, которую также определяют в качестве коклюшной палочки и палочки Борде-Жангу. Данное заболевание сопровождается острой формой катара, поражающей дыхательные пути, а также приступами выраженного спазмолитического кашля.

Важным в данном случае моментом становится рассмотрение возбудителя коклюша, который представляет собой мелкую палочку, располагающую закругленными краями. Дело в том, что именно особенности строения этой палочки являются определяющими факторами в последующем проявлении симптоматики коклюша и в механизмах развития, свойственных этому заболеванию. Рассмотрим его подробнее.

Итак, филаментозный гемагглютинин – поверхностный белок возбудителя, крепление которого осуществляется исключительно к клеткам, расположенным вдоль мерцательного эпителия и принадлежащим дыхательным путям. В особенности подобное сосредоточение данного белка сосредотачивается в бронхах, несколько менее выраженным этот процесс является в области носоглотки, гортани и трахеи.

Далее образуется своеобразная капсула в организме, за счет которой, в свою очередь, создается препятствие (защита) от процесса поглощения им чужеродных клеток и частиц при последующем уничтожении, то есть от фагоцитоза, для возбудителя коклюша в целом неблагоприятного.

За счет воздействия коклюшного экзотоксина обеспечиваются специфические симптомы, которые в данном случае возникают на фоне нейротоксического действия с его стороны. Проявляется это в избирательном поражении кашлевых рецепторов (в частности – сосредоточенных в области бронхов нервных окончаний), в непосредственном оказании воздействия на дыхательный/кашлевой центр, расположенный в продолговатом мозге. Именно за счет этого образуется, так называемый, порочный круг, непосредственным образом относящийся к появлению патологического кашля, актуального для коклюша. Помимо этого, экзотоксин также обеспечивает формирование лимфоцитоз-стимулирующего и гистамин-сенсибилизирующего действия.

В качестве «правой руки» для коклюшного токсина выделяют трахеальный цитотоксин, потому как именно за счет него обеспечивается дополнительная помощь в формировании рассматриваемого порочного круга, заключающегося в появлении изнуряющего кашля за счет повреждения в респираторном тракте мерцательного эпителия. Из-за этого, в свою очередь, останавливаются мерцательные движения, а также обеспечивается застой бронхиальной жидкости, в то время как непосредственно в той области, в которой произошло внедрение возбудителя, образуется кровоизлияние с последующим некрозом, за счет чего еще большему раздражению подвергаются кашлевые рецепторы.

Следующее, на чем мы остановимся – это дермонекротоксин, характеризующийся собственной нейротропностью. Нейротропность под собой подразумевает способность к избирательному возбуждению в продолговатом мозге нейронов, причем не только тех из них, которые соответствуют кашлевому центру, но и нейронов, соответствующих сосудодвигательному центру. В результате такой способности дермонекротоксина развиваются соответствующие нарушения сосудистого масштаба.

Далее – эндотоксин, выделяется он только в том случае, если происходит гибель возбудителя (т.е. после этого). Особенностью эндотоксина в контексте рассмотрения актуальных при коклюше процессов является токсико-пирогенное его воздействие, за счет которого появляется соответствующее объяснение тем общеклиническим симптомам, которые свойственны катаральному периоду заболевания.

Также возбудителем коклюша продуцируется уреаза – специфический фермент, за счет которого обеспечивается последующее разложение на аммиак мочевой кислоты (аммиак обладает токсичностью), а также на двуокись углерода.

За счет ферментов патогенности, которые также имеются в наличии, обеспечивается возможность проникновения возбудителя в глубинные ткани респираторного отдела, к ферментам этим принадлежит гиалуронидаза (посредством воздействия с этой стороны обеспечивается разобщение межклеточных соединений), лецитиназа (воздействие приводит к расщеплению фосфолипидного мембранного слоя) и коагулаза (воздействие с этой стороны приводит к свёртыванию плазмы).

Из-за актуальной для возбудителя способности к выраженной степени изменчивости собственных вредоносных (то есть патогенных) характеристик, обеспечивается возможность формирования с его стороны устойчивости к последующему заражению даже после вакцинации. Между тем, после того как пациентами было перенесено заболевание коклюш, у них формируется достаточно устойчивый и практически пожизненный к нему иммунитет.

Некоторых пациентов интересует, сколько раз можно заболеть коклюшем. Теоретически повторная заболеваемость не является возможной, однако практически все же отмечаются повторные случаи заболевания. В то же время мы уже отметили, что после первичного коклюша иммунитет к нему достаточно стойкий, потому повторно заболевание может развиться лишь в результате иммунодефицитного состояния. Таким образом, можно подытожить, что перенесение ранее пациентами коклюша (наряду с проведением вакцинации) не является исключительной гарантией на приобретение в его адрес устойчивого иммунитета, соответственно, повторная заболеваемость не исключается, и, по имеющимся данным, она отмечается в 5% случаях для взрослых пациентов, что, опять же, проистекает на фоне недостаточного иммунитета.

Что касается возможного наличия врожденного иммунитета относительно коклюша, обуславливаемого со стороны материнских антител, то он не формируется. В случае контакта с заболевшим человеком вероятность инфицирования составляет порядка 90%. Следует отметить, что коклюш для детей до двух лет является крайне опасным заболеванием.

Длительность периода заразности составляет порядка от недели до момента появления характерного кашля и три недели – после этого. Учитывая тот факт, что до появления у больного такого кашля, который свойственен коклюшу, то есть кашля, для него характерного, отличить данное заболевание от заболеваний другого типа достаточно тяжело. Это, в свою очередь, увеличивает риск заражения окружения инфицированных пациентов, что происходит в рамках указанной ранее недели срока.

Особенностью возбудителя также является и то, что он обладает значительной чувствительностью относительно ряда факторов, воздействующих со стороны окружающей среды (это высушивание и УФ-излучение, дезинфектанты). В условиях внешней среды возбудитель обладает устойчивостью в рамках нескольких часов, а также летучестью с возможностью преодоления расстояний до 2,5 метров.

Что касается восприимчивости, касающейся коклюша, то она является повсеместной, ограничений (возраст, пол и пр.) нет. Одновременно с этим коклюш по праву считается одним из самых распространенных детских заболеваний, хотя, как уже отмечено, заболеть им может человек любого возраста. Не отмечается и конкретной сезонности заболеваемости коклюшем – ее не существует как таковой по причине постоянства циркуляции в среде возбудителя в течение года. Тем ни менее, аналогично вспышкам существующих респираторных инфекций, вспышки коклюша преимущественным образом приходятся на осень/зиму. Риск заболеваемости снижается в случае достаточной напряженности организма за счет формирования поствакцинального иммунитета, а также за счет низкой дозы инфицирования возбудителем.

В рамках предшествующих десятилетий регистрация тенденции по росту заболеваемости коклюшем отмечалась по ряду актуальных для этого причин:

• изменчивость со стороны возбудителя по части его патогенных свойств относительно поствакцинального иммунитета;
• падение эффективности от использования вакцин, применяемых ранее;
• недостаточный уровень привитости;
• ослабление иммунитета, сформированного после вакцинации на фоне дефектов иммунизации.

Подытоживая, можно выделить следующую картину заболевания. Токсин, выделяемый возбудителем заболевания, оказывает непосредственное воздействие на нервную систему, за счет чего раздражению подлежат нервные рецепторы, расположенные со стороны слизистой дыхательных путей. За счет этого в действие приводится актуальный для коклюша кашлевой рефлекс, из-за которого впоследствии появляются приступы характерного кашля. При вовлечении нервных центров, находящихся рядом, появляется и рвота (появляется она после завершения кашлевых приступов), а также сосудистые расстройства (сосудистый спазм, снижение артериального давления) и расстройства нервные (что проявляется в форме судорог).

Коклюш: причины

В качестве причины, а точнее источника заболевания, отмечается больной человек, причем в наибольшей степени опасны случаи заболеваемости со стертой или атипичной формой его течения. Опасны и те пациенты, которые находятся в рамках последних дней инкубационного периода, без исключения и других клинических этапов. Сложностью предотвращения распространения инфекции является то, что инкубационный период заметить невозможно, катаральный же период заболевания протекает в достаточно легкой форме, что исключает обращение на него особого внимания, причем даже при появлении кашля (он в этом случае появляется постепенным образом, с размеренным нарастанием). Учитывая такие особенности течения заболевания и его начала в частности, изоляция в большинстве своем если и происходит, то с опозданием, то есть без должной от нее эффективности.

О путях заражения мы уже говорили, он воздушно-капельный, обеспечивается за счет длительного и тесного контакта с заболевшим человеком. Следует отметить, что на практике отмечалась и регистрация заражения от диких и домашних животных, хотя заболевание является не совсем коклюшем в таком случае, а определяется как коклюшеподобное заболевание (или Bordetella bronchiseptica).

Коклюш: симптомы

Длительность инкубационного периода составляет порядка от 3 до 14 дней, хотя чаще всего цифры колеблются в пределах 5-7 дней. Началу этого периода сопутствует внедрение возбудителя с последующим проявлением первых симптомов заболевания. Попадание возбудителя происходит в организм аэрогенным способом, посредством верхних дыхательных путей, после чего происходит его прикрепление к отмеченному выше эпителиальному слою. В соответствии с достижением критических показателей общего количества возбудителя определяется следующий период заболевания – катаральный. Уже с завершающих дней данного периода больной становится для своего окружения заразным.

Длительность катарального периода составляет порядка 10-14 дней, особыми характеристиками он не выделяется (повышение температуры возможно до 39 градусов, отмечается общее недомогание и насморк). Единственное отличие заключается в характере проявления кашля: в этом случае он навязчив и сух, проявляется он преимущественным образом в вечернее и ночное время. Примечательно, что прием препаратов, ориентированных на устранение подобной симптоматики, облегчения кашля при коклюше не приносит.

Постепенно, день ото дня, отмечается усиление кашля, что обуславливается актуальностью воздействия токсинов, трахеального и коклюшного. За счет коклюшного токсина, что было отмечено нами ранее, формируется тот самый порочный круг, при котором раздражающее воздействие в адрес кашлевых рецепторов бронхов приводит к переходу импульса вдоль нервных волокон к кашлевому центру, расположенному в продолговатом мозге, а именно в то место, в котором образуется патологический очаг, обеспечивающий постоянство возбуждения (обеспечивается это и прямым воздействием на этот центр токсина).

Затем обратная связь обеспечивает передачу этим очагом импульсов уже к кашлевым рецепторам (то есть к тем рецепторам, от которых изначально поступили такие импульсы). В результате этого формируются патологические очаги такого порядка, при котором обеспечивается их взаимосвязь, за счет которой они становятся уже питающими друг друга. Расположенный же в продолговатом мозге кашлевый центр обретает настолько сильную возбудимость, что реакция с его стороны происходит едва ли не на любой возможный раздражитель (эмоции, звуки, свет и пр.), что проявляется в характерном для заболевания кашле.

Что касается трахеального токсина, то его воздействие аналогично воздействию коклюшного токсина, однако реакция достигается только за счет механического раздражителя. Данный токсин обеспечивает застой в бронхах мукоцилиарной жидкости, что точно также становится для кашлевых рецепторов раздражителем (они выступают и в качестве рецепторов давления, и в качестве рецепторов механических, что, собственно, в этом случае и требуется для указанного токсина).

Длительность периода проявления спазматического кашля составляет порядка 2-8 недель, хотя возможен и более длительный вариант. Данный период в буквальном смысле делает больных пациентов мучениками, потому как каждый приступ определяет для них борьбу за возможность вдоха. Период этот сопровождается достаточно яркой и специфической симптоматикой, в проявлениях которой на первом месте отмечается «припадочный» кашель или кашель пароксизмальный), наступающий вслед за аурой в форме першения в горле, щекотания в нем (возможно и чихания). Затем уже проявляются приступы выраженного кашля, при котором кашлевые толчки появляются один за одним, без возможности совершения вдоха. По характеру проявления кашель сухой, как уже было отмечено, «лающий», сопровождающийся достаточно густой мокротой (консистенция напоминает применяемый в строительных работах силикон). Симптомы коклюша у детей в этот период дополняются нередко приступами апноэ (то есть приступами с остановкой дыхания), нарушением сна, причем во многих случаях спать детям приходится практически сидя, что несколько облегчает проявления кашля и может поспособствовать снижению его частоты.

Появление кашля преимущественно сводится ко времени вечер/ночь, купирование стандартными противокашлевыми препаратами результата не дает. При возможности совершения вдоха отмечается резкое устремление воздуха через подвергшуюся спазмированию голосовую щель, что происходит с характерным свистом. Процесс в подобном варианте дает соответствующее объяснение определению «свистящий вдох», актуальному для коклюша (другое название – реприза). Примечательно, что репризы у детей раннего возраста при коклюше не выражены.

Данному периоду также сопутствуют изменения в функциях сердечно-сосудистой системы, что объясняется рассмотренным нами выше влиянием непосредственно на сосудодвигательный центр, на фоне чего проявляется следующая симптоматика: повышение артериального давления и давления венозного; спазм сосудов; нарушения, актуальные для сосудистой проницаемости (на фоне них, в свою очередь, появляется бледность кожи, синюшность носогубной области). В результате актуального воздействия в особенности значительным становится влияние на работу сердца, что, в свою очередь, может спровоцировать и осложнения.

Длительное и частое кислородное голодание становится при коклюше причиной гипоксии (то есть падения в крови уровня кислорода), на фоне чего, прежде всего, страдает центральная нервная система. Проявляется это в виде энцефалопатии, общего беспокойства, нарушений сна, гиподинамии.

В целом длительность приступов кашля составляет порядка 4 минут, а количество самих приступов в сутки может составлять порядка от 5 до 50. Коклюш, симптомы у взрослых при котором проявляются без сопутствующих приступов судорожного кашля, сопоставляется в проявлении с длительным течением бронхита, протекающего с упорным кашлем. Температура в этом случае соответствует нормальным показателям, самочувствие в целом удовлетворительное. Коклюш в стертых формах может отмечаться у детей, прошедших вакцинацию.

Следующим периодом коклюша становится выздоровление, длительность его может составлять порядка трех недель, хотя не исключается и длительность в рамках срока 6 месяцев. Кашель постепенно спадает, соответственно, его проявления уже не носят столь мучительного характера и выраженности приступов. Следует отметить, что даже после того как произошел переход к этому периоду, в кашлевом центре остаются определенные изменения за счет патологически доминантного очага, это провоцирует в частности снижение порога чувствительности. По этой причине наиболее распространенные респираторные заболевания сопровождаются кашлем с оттенком, определяющим его схожесть с кашлем при коклюше.

Паракоклюш: симптомы

Следует отметить, что в медицинской практике также выделяют и паракоклюш, симптомы которого проявляются в несколько более легкой форме. Это заболевание не создает после его перенесения иммунитета в отношении коклюша. Паракоклюш является самостоятельной нозологической формой, диагностируемой гораздо реже коклюша. Возбудитель паракоклюша определяет для себя менее специфичные требования относительно сред, являющихся для них питательными, а также располагает антигенной структурой. Особенности патогенеза и эпидемиологии сходны с коклюшем. Длительность инкубационного периода составляет порядка 1-2 недель. Как отмечено изначально, клиника характеризуется меньшей выраженностью, определяющей соответствие течению легких форм проявления коклюша.

Проявление паракоклюша сопоставляется с трахеобронхитом по части симптоматики, отмечается упорный кашель, лечение которого в достаточной мере усложнено, температура находится в пределах нормы, самочувствие удовлетворительное. В некоторых лишь случаях (что актуально для 15% пациентов) отмечается спазматический кашель в виде приступов. Осложнения в данной форме заболевания крайне редки, лечение производится аналогично лечению, применяемому при коклюше.

Коклюш: осложнения

Самое распространенное осложнение коклюша – это пневмония, чье появление обуславливается коклюшной палочкой либо воздействием бактериальной инфекции (вторичного типа). По части других актуальных осложнений рассматриваемого заболевания отмечается острый ларингит, бронхиолиты, остановка дыхания, носовые кровотечения, паховая и пупочная грыжи.

Не исключается возможность развития энцефалопатии, которая заключается в измененном состоянии головного мозга без сопутствующего воспаления, на фоне чего из-за появления судорог может наступить смерть пациента или стойкого типа поражения в форме эпилептических приступов и глухоты. Перечисленные особенности осложнений актуальны для детей, осложнения коклюша у взрослых диагностируются крайне редко.

Лечение коклюша

Прежде всего, лечение коклюша ориентировано на применение мер этиотропной терапии, они же, в свою очередь, направлены на уничтожение спровоцировавшего заболевание возбудителя. При коклюше назначаются специфического типа антибиотики, предназначенные для конкретного типа возбудителя коклюша, выявленного при бактериологическом исследовании, до которого могут быть назначены препараты широкого спектра с последующей их заменой на специфический тип. Указанный вариант терапии актуален для катарального периода заболевания, на весь срок этого периода (около 2 недель).

Также применимы меры симптоматической и патогенетической терапии. Это препараты, предназначенные для купирования бронхообструкции и бронхоспазма, препараты для угнетения кашлевого рефлекса, муколитические препараты и препараты, способствующие восстановлению обменных процессов ЦНС и гемодинамики. Помимо этого назначаются иммунные препараты и различного типа витаминные комплексы. В особенности тяжелых случаях течения коклюша пациенты подлежат госпитализации.

При появлении симптоматики коклюша, необходимо обратиться к лечащему педиатру/терапевту, а также к инфекционисту.